H1n1 Influenza A (Gripe Suína ) Com um grau de alerta em 5, numa escala que vai até 6, a OMS qualificou a epidemia de gripe do tipo A, ou como a mídia vinha tratando gripe suína. Os meios de comunicação têm repercutido a epidemia. Lembram, inclusive, que a pior delas, no século XX, foi a gripe Espanhola, com 50 milhões de vítimas fatais.
A chegada da informação era inversamente proporcional às correntes migratórias que transportávamos vírus nos grandes transatlânticos.
A tecnologia permite que tenhamos, em tempo real, as últimas notícias sobre a doença. Sabemos, por exemplo, que já são mais de 170 casos espalhados no mundo e que basta um aperto de mão para ser contaminado. Mas, medidas simples como lavar bem e constantemente aos mãos impedem a proliferação da doença.
A Imprensa cumpre seu papel de orientar e informar à população. Nós, que trabalhamos com Educação, temos, também, o dever de esclarecer, prevenir e auxiliar em momentos semelhantes a esses que afligem a sociedade.
Com essa intenção, colocamos à disposição das autoridades competentes, das comunidades interna e externa do Instituto Federal de Pernambuco uma campanha educativa. Constituída por esta cartilha, exposição com banners, cartazes, spot para rádio e VT.
É o IFPE prestando serviço à comunidade. Esperamos que nossa pequena contribuição possa ajudar nesse difícil momento de saúde pública.
Sérgio Gaudêncio Portela de Melo
Reitor do IFPEDEAS
Gripe A - o que é?
Influenza A ou Gripe A é uma doença respiratória, aguda (gripe), causada pelo vírus A (H1N1). Este novo subtipo do vírus da influenza é transmitido de pessoa a pessoa, principalmente, por meio da tosse ou espirro e de contato com secreções respiratórias de indivíduos infectados. Sintomas da gripe A; Febre alta de maneira repentina (maior que 38ºC); Tosse; Dor de cabeça; Dores musculares e nas articulações;Falta de ar e apetite.
Se apresentar esses sintomas até 10 dias após retornar de países em que se confirmaram casos da Gripe A (H1N1);
Se tiver tido contato próximo, nos últimos dez dias, com pessoa classificada como caso suspeito de infecção humana por esse novo subtipo de gripe.
Contato próximo: indivíduo que cuida, convive ou teve contato direto com
secreções respiratórias ou fluidos corporais de um caso confirmado.
Deve ficar ligado .
Diferenças entre resfriado e gripe,
O resfriado, geralmente, é mais brando que a gripe e pode durar de 2 a 4 dias.
Também apresenta sintomas relacionados ao comprometimento das vias aéreas superiores, como congestão nasal, secreção nasal ( rinorréia ), tosse e rouquidão. A febre é menos comum e, quando presente, é de baixa intensidade, já na gripe A, pode chegar a 40º.
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O vírus da Gripe A é classificado como A/H1N1. Essa combinação de letras e
números que para muitos não representa muita coisa, para os estudiosos é um
resumo das características desse organismo.
Vamos às explicações: A letra A é o tipo do vírus e significa que ele pode infectar
tanto humanos como animais, já que é fruto de uma mutação que o torna mais
agressivo.
A letra H se refere à proteína hemaglutinina que é usada pelo Influenza para se fixar na célula humana
e a letra N corresponde à enzima neuraminidase, que o ajuda a sair da célula hospedeira e se espalhar
mais rapidamente pelo organismo da vítima. Ambas as substâncias compõe uma superfície do vírus.
O ciclo de avanço da doença
Entenda as fases da epidemia
Fase 6 – A epidemia atinge o pico mais alto, tornandose
globalcomo contágio sendo generalizado
Fase 5 – A epidemia se espalha, pois a doença atinge
pelo menos duas regiões diferentes
Fase 4 – A doença se espalha, pois o vírus passa a ser
transmitido entre humanos
Fase 3 – Há transmissão somente de animais para
humanos,masnão entre humanos
Fase 2 – O vírus sofre mutação e é transmitido dos
animais para os humanos
Fase 1 –Ovírus circula so
mente entre animais
VIRUS
INFLUENZA
Ações
As três primeiras fases da epidemia são consideradas apenas de controle. O governo deve monitorar as áreas criadoras de porcos para identificar possíveis focos da doença.
A partir da fase 4 é que a situação fica preocupante e as regiões que têm registro de casos precisam ser isoladas das áreas com população livre da infecção
Se a fase 6 da epidemia for anunciada pela OMS, a doença atingiu o nível de pandemia (epidemia global) e o país pode declarar estado de emergência para tentar conter a doença.
Cobrir nariz e boca com um lenço quando tossir ou espirrar.
Preferencialmente com lenço descartável.
Jogar o lenço no lixo após o uso.
Usar produtos à base de
álcool para limpar as mãos, se estiver longe de uma torneira.
Evitar tocar olhos, nariz ou boca. Os germes se espalham desse modo.
Evitar contato próximo com pessoas doentes.
Lavar as mãos constantemente com água e sabão, especialmente depois de tossir ou espirrar.
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Se aparecer sintomas da doença como tosse, febre alta, moleza no corpo, procure imediatamente um posto médico.
Manter uma alimentação saudável e se hidratar com freqüência.
Beba pelo menos 2 litros de água por dia.
Se ficar doente, permanecer em casa e limitar o contato com outras pessoas, para evitar infectá-las.
Adie viagens a locais onde a doença foi comprovada.
Não se automedicar, nem procurar “receitas” na Internet.
A automedicação pode mascarar sintomas, retardar o diagnóstico e até causar resistência ao vírus, além de trazer sérios riscos à saúde.
Procure o POSTO MÉDICO
Se for viajar para países com casos confirmados da doença, use máscara.
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Os vírus que causam gripes, geralmente, sofrem mutações com vírus presentes
Em animais e se torna se bem mais agressivos a ponto de causar epidemias pelo
Mundo com ciclos que variam de 30 a 40 anos.
As principais pandemias do mundo moderno foram:
1918 - gripe espanhola – Foi a maior delas. Um vírus desconhecido até então provocou a infecção em 40% da população mundial e matou 50 milhões de pessoas.
1957 -gripe asiática – Em contato com patos selvagens, um virus humano de influenza sofreu mutações e contaminou metade da população do planeta, resultando em 2 milhões de vítimas fatais.
1968 - gripe de hong kong– 1 milhão de pessoas foram mortas a partir de um vírus diagnosticado em Hong Kong e que se espalhou para o resto do mundo.
2003 - gripe aviária – Descoberto em 1997, primeiramente atingiu somente aves, no continente asiático. Seis anos mais tarde, sofreu uma mutação e contaminou humanos, provocando 300 mortes.
2003 - sars– Com sintomas parecidos com os da gripe, o vírus não era do tipo influenza mas surgiu na China e se espalhou por dezesseis países, matando 800 pessoas.
EM DOSE DUPLA
Veja os danos colaterais que podem resultar da interação entre drogas, álcool e alimentos.
Antigripal + descongestionante nasal = aumento da pressão arterial devido ao esforço do sangue para passar pelas artérias. Esses remédios possuem substâncias que contraem os vasos (as aminas simpaticomiméticas) sanguíneos.
antigripal + xarope para tosse = sonolência exagerada. Algumas pessoas não conseguem dirigir.
Essas drogas possuem antialérgicos no princípio ativo comação calmante.
Antitérmico + álcool = podem ocorrer inflamações no estômago (gastrite). Essa combinação provoca irritação por causa do álcool.
Analgésico + antiflamatório = provoca sono e desânimo. As drogas possuem ação antitérmica e podem baixar a temperatura do corpo.
Antiflamatório + cafeína = inflamação no estômago Ocorre devido ao aumento da liberação do suco gástrico provocada tanto pelos antiflamatórios quanto pela cafeína
(presente no café)
SO VACINA NAO RESOLVE
As vacinas são poções destinadas a desenvolver no nosso sistema de defesa anticorpos contra determinados vírus ou bactérias, tornando o organismo imune às doenças causadas por esses agentes.
Para tanto, é utilizado o próprio micróbio causador da doença, morto ou atenuado em sua virulência, em composições que foram sendo aperfeiçoadas ao longo dos anos. Vacinar é adoecer, só que brandamente, sob controle.
Embora as chamadas doenças da infância, como o sarampo e a paralisia, tenham sido erradicadas em conseqüência das campanhas de vacinação, estudos recentes dos chamados anti- vacinistas culpam a sobrecarga de vacinas recebidas pelas crianças pelos males crônicos provocados por respostas anormais do sistema imunológico contra o próprio organismo, tais
como: a diabetes, a artrite, a asma e outros tipos de alergias.
Em se tratando de vacinas, um dos pilares dos programas de saúde pública em quase todos os países do mundo, será necessário mais tempo até que todas as dúvidas sejam esclarecidas e as opiniões hoje antagônicas e exaltadas convirjam para um novo entendimento.
Uma coisa é certa para viver com saúde mesmo sem vacinas: cuidar do bom funcionamento do sistema de defesa do organismo. A receita começa por ter uma alimentação adequada, passando pela prática constante de exercícios, procurar dormir bem e evitar hábitos agressivos à saúde como consumo de álcool, fumo e drogas, além de reduzir a poluição ambiental e não se envolver com situações estressantes.
oDoenças x imunização
O histórico das vacinas ao longo de mais de 200 anos
1796 - Edward Jenner injeta a secreção das fístulas deumavaca com varíola - ou seja, pus - em um menino. Semanas depois inocula a criança com varíola humana e ela não adoece.
Daí o nome vacina, derivada da expressão latina matéria vaccinia (substância que vem da vaca).
1885 - Louis Pasteur cria a vacina antirábica, após descobrir que a raiva ataca o sistema nervoso central de mamíferos e é transmitida pela saliva.
1911 - Começa a imunização contra a febre tifóide, doença mortal causada por bactérias e caracterizada por febre alta, diarréias e alterações cutâneas.
1921 - Surge a vacina BCG, contra a tuberculose. Estudo realizado na França, na década passada, sugere que, em crianças, ela é pouco eficaz na prevenção da tuberculose, mas funciona bem contra meningite tuberculosa.
1925 - A difteria e o tétano ganham suas vacinas. Na época, a difteria matava anualmente milhares de crianças entre 1 e 4 anos de idade, devido à obstrução da laringe e traquéia.
1926 - Adotada nos Estados Unidos a vacina contra coqueluche, doença que provoca tosse convulsiva em crianças. Até hoje é o maior alvo da polêmica, por causa de seus fortes efeitos colaterais.
1935 - A vacina contra febre amarela, doença típica de áreas silvestres, é introduzida nos Estados Unidos. Sete anos depois passa a ser usada no Brasil, então um dos grandes focos do mal.
1955 - Inventada a vacina injetável contra a poliomielite, produzida com vírus inativos. Sua eficácia ficou aquém das expectativas dos cientistas.
1960- Após 30 anos de pesquisa, o polonês, naturalizado americano, Albert Sabin fabrica uma vacina com vírus vivos da pólio, a famosa gotinha que ajudou a erradicar a doença das Américas.
1964 - A primeira geração de vacinas contra sarampo é produzida. De 1967 a 1970, o preventivo ajudou a erradicar o sarampo em Gâmbia, na África. Segundo a OMS (Organização Mundial de Saúde), a doença voltou dois anos depois devido à suspensão da vacinação.
1970 - Surge a vacina contra a rubéola, mal que ataca, principalmente, as crianças. Em mulheres grávidas, pode provocar malformação do bebê.
1981- A vacina contra hepatite B é fabricada com a nova técnica de proteínas recombinantes – genes do vírus são mergulhados em culturas de células, que passam a produzir antígenos. Inoculados no organismo, eles estimulam a produção de anticorpos.
1983 - Começam os testes, em ratos, das primeiras vacinas gênicas (ou de DNA), contra Influenza tipo B, malária e AIDS. Ameta é chegar à vacina polivalente, de dose única e ação permanente, com a transferência de genes de agentes patológicos para células do homem.
1999 - Têm início os testes de vacinas de DNA em humanos. No Brasil , o experimento é feito coma vacina contra Haemophilus influenza (gripe).
1 Vamos as perguntas. 1.- Quanto tempo dura vivo o vírus suíno numa maçaneta ou superfície lisa? Até 10 horas. 2.- Quão útil é o álcool em gel para limpar-se as mãos? Torna o vírus inativo e o mata. 3.- Qual é a forma de contágio mais eficiente deste vírus? A via aérea não é a mais efetiva para a transmissão do vírus, o fator mais importante para que se instale o vírus é a umidade, (mucosa do nariz, boca e olhos) o vírus não voa e não alcança mais de um metro de distancia. 4.- É fácil contagiar-se em aviões? Não, é um meio pouco propício para ser contagiado. 5.- Como posso evitar contagiar-me? Não passar as mãos no rosto, olhos, nariz e boca. Não estar com gente doente. Lavar as mãos mais de 10 vezes por dia. 6.- Qual é o período de incubação do vírus? Em média de 5 a 7 dias e os sintomas aparecem quase imediatamente. 7.- Quando se deve começar a tomar o remédio? Dentro das 72 horas os prognósticos são muito bons, a melhora é de 100% 8.- De que forma o vírus entra no corpo? Por contato ao dar a mão ou beijar-se no rosto e pelo nariz, boca e olhos. 9.- O vírus é mortal? Não, o que ocasiona a morte é a complicação da doença causada pelo vírus, que é a pneumonia. 10.- Que riscos têm os familiares de pessoas que faleceram? Podem ser portadores e formar uma rede de transmissão. 11.- A água de tanques ou caixas de água transmite o vírus? Não porque contém químicos e está clorada 12.- O que faz o vírus quando provoca a morte? Uma série de reações como deficiência respiratória, a pneumonia severa é o que ocasiona a morte. 13.- Quando se inicia o contagio, antes dos sintomas ou até que se apresentem? Desde que se tem o vírus, antes dos sintomas. 14.- Qual é a probabilidade de recair com a mesma doença? De 0%, porque fica-se imune ao vírus suíno. 15.- Onde encontra-se o vírus no ambiente? Quando uma pessoa portadora espirra ou tosse, o virus pode ficar nas superfícies lisas como maçanetas, dinheiro, papel, documentos, sempre que houver umidade. Já que não será esterilizado o ambiente se recomenda extremar a higiene das mãos. 17.- O vírus ataca mais às pessoas asmáticas? Sim, são pacientes mais suscetíveis, mas ao tratar-se de um novo germe todos somos igualmente suscetíveis. 18.- Qual é a população que está atacando este vírus? De 20 a 50 anos de idade. 19.- É útil a máscara para cobrir a boca? Existem alguns de maior qualidade que outros, mas se você não está doente é pior, porque os vírus pelo seu tamanho o atravessam como se este não existisse e ao usar a máscara, cria-se na zona entre o nariz e a boca um microclima úmido próprio ao desenvolvimento viral: mas se você já está infectado use-o para não infectar aos demais, apesar de que é relativamente eficaz. 20.- Posso fazer exercício ao ar livre? Sim, o vírus não anda no ar nem tem asas. 21.- Serve para algo tomar Vitamina C? Não serve para nada para prevenir o contagio deste vírus, mas ajuda a resistir seu ataque. 22.- Quem está a salvo desta doença ou quem é menos suscetível? A salvo não esta ninguém, o que ajuda é a higiene dentro de lar, escritórios, utensílios e não ir a lugares públicos. 23.- O virus se move? Não, o vírus não tem nem patas nem asas, a pessoa é quem o coloca dentro do organismo. 24.- Os mascotes contagiam o vírus? Este vírus não, provavelmente contagiem outro tipo de vírus. 25.- Se vou ao velório de alguém que morreu desse vírus posso me contagiar? Não. 26.- Qual é o risco das mulheres grávidas com este vírus? As mulheres grávidas têm o mesmo risco mas por dois, podem tomar os antivirais mas em caso de de contagio e com estrito controle médico. 27.- O feto pode ter lesões se uma mulher grávida se contagia com este vírus? Não sabemos que estragos possa fazer no processo, já que é um vírus novo. 28.- Posso tomar acido acetilsalicílico (aspirina)? Não é recomendável, pode ocasionar outras doenças, a menos que você tenha prescrição por problemas coronários, nesse caso siga tomado. 29.- Serve para algo tomar antivirales antes dos síntomas? Não serve para nada. 30.- As pessoas com AIDS, diabetes, câncer, etc., podem ter maiores complicações que uma pessoa sadia se contagiam com o vírus? SIM. 31.- Uma gripe convencional forte pode se converter em influenza? NAO. 32.- O que mata o vírus? O sol, mais de 5 dias no meio ambiente, o sabão, os antivirais, álcool em gel. 33.- O que fazem nos hospitais para evitar contágios a outros doentes que não têm o vírus? O isolamento. 34.- O álcool em gel é efetivo? SIM, muito efetivo. 35.- Se estou vacinado contra a influenza estacional sou inócuo a este vírus? Não serve para nada, ainda não existe vacina para este vírus. 36.- Este vírus está sob controle? Não totalmente, mas estão tomando medidas agressivas de contenção. 37.- O que significa passar de alerta 4 a alerta 5? A fase 4 não faz as coisas diferentes da fase 5, significa que o vírus se propagou de Pessoa a Pessoa em mais de 2 países; e fase 6 é que se propagou em mais de 3 países. 38.- Aquele que se infectou deste vírus e se curou, fica imune? SIM. 39.- As crianças com tosse e gripe têm influenza? É pouco provável, pois as crianças são pouco afetadas.. 40.- Medidas que as pessoas que trabalham devam tomar? Lavar-se as mãos muitas vezes ao dia. 41.- Posso me contagiar ao ar livre? Se há pessoas infectadas e que tosam e/ou espirre perto pode acontecer, mas a via aérea é um meio de pouco contágio. 42.- Pode-se comer carne de porco? SIM pode e não há nenhum risco de contágio. 43.- Qual é o fator determinante para saber que o vírus já está controlado? Ainda que se controle a epidemia agora, no inverno boreal (hemisfério norte) pode voltar e ainda não haverá uma vacina. 2Há alguma vacina que pode proteger a população contra essa doença?
A vacina contra gripe comum protege contra a gripe a ( h1n1 )?
Há tratamento para a gripe a ( h1n1 ) no Brasil?
E seguro comer carne de porco e produtos derivados?
E possível esclarecer outras dúvidas e obter
informações atualizadas sobre o avanço da doença?
Não existe vacina contra esse novo subtipo de vírus da influenza. Há pesquisas em andamento,mas não há previsão para seu desenvolvimento.
A vacina contra gripe comum protege apenas contra gripe comum.
Sim, há um medicamento antiviral, indicado pela OMS, e disponível na rede pública de saúde que será usado apenas com indicação médica, a partir de um protocolo definido pelo Ministério da Saúde. O remédio só faz efeito se for tomado até 48 horas a partir do início dos sintomas.
Embora, inicialmente, o nome da doença se referiu a suínos, não há evidências de que esse novo subtipo de gripe tenha ocorrido em porcos. Não há, portanto, risco no contato e consumo de produtos de origem suína.
Sim, o Ministério da Saúde disponibilizou, à população em geral, o Disque Saúde através
do telefone 0800 61 1997, que presta esclarecimentos sobre a Gripe A (H1N1)
Nota e opinão da Drª Káthia Ribas CRM 9448
Gerência do Instituto Curitiba de Saúde
Tenho recebido perguntas e informações, as mais diversas das mais diversas fontes, muitas delas alarmistas... e temos que ser realistas..
Apesar de estar em férias, dediquei está última semana para uma intensa participação e pesquisa junto à todas as entidades oficiais competentes sobre o assunto, e não tenho motivos para achar que elas estejam ocultando ou minorando a real dimensão do problema.
Estive com o Secretário Estadual de Saúde, participei da reunião do Ministério da Saúde, conversei com a s autoridades da Vigilância Sanitária, SAMU e Secretaria Municipal de Saúde, além de epidemiologistas e infectologistas.
Não satisfeita, liguei para o CDC (Centro de Controle de Doenças em Atlanta), onde trabalha uma colega minha de turma.
A situação atual é a seguinte:
O vírus H1N1 já ultrapassou a barreira inicial, circula livremente entre nós, veio para ficar. Nesta 1º onda do vírus no Brasil, calcula-se que 70.000.000 de brasileiros terão contato com ele até final de setembro.
Das atuais viroses respiratórias presentes no sul do país, 60% já são do novo vírus, isto é, das pessoas com gripe que falamos ou que circulam na rua, ônibus, bares, igrejas clubes, etc., mais da metade já tem o novo vírus... Isto é uma projeção estatística, ou seja, não há mais capacidade para se fazer exame de todos os suspeitos.
A condução dos casos será como da gripe comum, e somente os casos graves ou em grupos de risco haverá dispensa da medicação anti viral.
O vírus H1 N1 tem maior transmissibilidade que o vírus influenza, mas tem MENOR PATOGENICIDADE, OU SEJA MATA MENOS QUE A GRIPE COMUM... Acontece que ele tem tropismo por organismo com alguma brecha imunológica que comprometa as defesas habituais, então ele pode ser potencialmente mais agressivo em pacientes com: nutrição inadequada, más condições de higiene, cardiopatas e pneumopatas crônicos, asmáticos graves, renais crônicos, diabéticos, obesos mórbidos, pessoas em tratamento com imunossupressores (corticóides, tratamento para câncer) e doenças degenerativas.
Em pessoas hígidas, dificilmente haverá complicação, e, volto e frisar, a MORTALIDADE É MENOR QUE O VIRUS INFLUENZA.
Em 2008, só no mês de julho, 4500 pessoas morreram de gripe comum no Brasil. Estamos com 47 mortes pelo novo vírus em 18 dias de circulação...
Temos que estar ALERTAS, isto sim, pois é um vírus novo, pode sofrer mutações, e ainda estamos aprendendo a conviver com ele.
Por enquanto o importante é: boa alimentação, SUCOS DE FRUTAS, ÁGUA, ÁGUA DE COCO, VERDURAS, AMBIENTES AREJADOS, HIGIENE ADEQUADA DE MÃOS E VIAS AÉREAS, LAVAGEM DE MÃOS VÁRIAS VEZES AO DIA. ALCOOL PODE SER USADO EM SUPERFICIES POTENCIALMENTE CONTAMINADAS (MESAS DE CONSULTÓRIO, LOCAIS ONDE PESSOAS TENHAM ESPIRRADO, (mas sem maiores neuras, por favor, teremos que conviver alguns meses com este vírus, como os tantos outros de gripe...)
As Máscaras continuam recomendadas para quem está com quadro gripal, em respeito aos outros, e em alguns serviços de Pronto Atendimento, para as equipes de Saúde.... nada de sair pela rua e shoppings com máscara e vidro de álcool gel na mão, precisamos de bom senso, tranquilidade é pés no chão.
Evitar locais fechados, aglomerações shoppings, cinemas, bares, chimarrão e nerguille, pelo menos nos próximos 15 dias, enquanto o vírus está em "curva ascendente"...
Depois, é vida normal. O anti viral – Tamiflu –- só será disponibilizado pela SMS para os casos comprovadamente graves, não tomem para qualquer gripe, pois aumenta a resistência do bicho...
Em 99,85% dos quadros de H1 N1 a evolução será ABSOLUTAMENTE BENIGNA, ou seja, portados assintomático, sintomas leves ou moderados, perfeitamente tratados com: cama e sintomáticos (repouso por 5 dias está mais que suficiente).
O afastamento das aulas é muito mais uma medida tranquilizadora para os pais, enquanto as equipes das escolas são adequadamente preparadas para receberem os estudantes e conviverem com a nova doença.
As 2 gripes estão ai, os sintomas são idênticos, não há porque saber se é gripe A ou influenza, a conduta será igual, e evoluirá geralmente bem.
Tivemos mortes, sim (porém 3 das mortes da semana passada acabaram se confirmando como da influenza, e não da gripe A).
Alguns jovens saudáveis faleceram sim, mas na grande maioria, mesmo nos jovens, havia algum fator basal predisponente: acompanhei 3 casos: 1 criança do interior(desnutrida); 1 adulto com 33 anos (cirrose ) e 1 senhora de 54 anos (asmática grave).
Portanto, amigos, muita cautela na transmissão de informações: A CALMA É FUNDAMENTAL, OS CUIDADOS GERAIS TAMBÉM. DEVEMOS ESTRA ALERTAS, MAS TEMOS QUE SEGUIR A VIDA COM NORMALIDADE, PORQUE A GRIPE SAZONAL MATA MUITO MAIS QUE ESTA E NUNCA TEVE ESTA DIMENSÃO DE ALARME.
Evitem lotar os hospitais com casos leves, só em casos de febre = ou > de 38ºC (este é o fator patognomônico!!), dor de garganta ou dificuldade respiratória as pessoas deverão procurar os postos de Saúde.
Estamos conectados diariamente com a SMS, SESA e Central de Leitos, qualquer alteração na condução dos casos ou orientações gerais, haverá ampla divulgação
Abraços,
Káthia Ribas CRM 9448
Gerência do Instituto Curitiba de Saúde
1 comentários:
ADOOOREI esse seu Blog *---*
tem tudo o que eu precisavaa \õ/
bjs
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